NOM  PRÉNOM:

ADRESSE:   APP: 

VILLE:   PROVINCE: 

PAYS:   CODE POSTAL: 

ADRESSE ÉLECTRONIQUE:

TÉLÉPHONE RÉSIDENCE:   TÉLÉPHONE TRAVAIL:

OCCUPATION:

DATE DE NAISSANCE:

ACTIVITÉ : Conférence sur la réalisation et la santé (20$) < 23 août 2010 > Cours de méditation (200$) < 20 - 21 - 22 septembre 2010 > Cours Asana Yoga no.1 et cours Pranayama Yoga (65$) < 18 octobre 2010 > Cours Asana Yoga no.2 (55$) Cours Asana Yoga no.3 (55$) Cours d'alimentation végétarienne avec combinaisons alimentaires (170$) < 15 - 16 novembre 2010 >